Tip 1 diyabeti teknoloji ile iyileştirmek ne kadar mümkün?

28/02/2019 

Prof. Dr. Şükrü Hatun, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi

Geçen hafta (20-23 Şubat 2019) bu yıl 12.cisi yapılan “İleri Diyabet Teknolojileri ve Tedavileri-Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) Sempozyumu” için Berlin’deydik. Onlarca toplantıya katıldık ve kendi klinik uygularımızı ve deneyimlerimizi nasıl geliştirebiliriz üzerinde sürekli düşündük. Bir süreden beri diyabet tedavisinde teknolojinin belirgin bir etkisi hissediliyor ama hala insan faktörü, özellikle de beslenme düzeni önemini koruyor. Teknoloji geliştiricilerinin bir kısmı diyabetliler istedikleri gibi davransınlar ama teknoloji ile onların eksikliklerini düzeltebiliriz görüşünden hareket ediyor daha çok. Oysa özgürlük ve sorumluluk beraber olduğunda hayat daha iyi olabilir. İsveç gibi ülkelerde ise, diyabetli çocukların bakımında bu anlayış daha geçerli. Yani aslında teknoloji ve insan faktörünü birlikte el almak en önemlisi. Toplantıdan bende kalan temel duyguyu hızlıca özetlemiş oldum ama toplantı tabii ki bundan ibaret değil; dünyanın her yanından farklı bakış açılarına sahip yüzlerce araştırmacı/klinisyen yazının başlığındaki sorunun yani “ Diyabeti teknoloji ile iyileştirmek ne kadar mümkün” sorusunun cevabını arayan konuşmalar yaptılar.

Pankreas beta hücreleri ve baktığımız ufuk

Çocuklarda en sık görülen Tip 1 diyabette, pankreasta bulunan ve insülin salgılayan beta hücrelerinin bağışıklık sistemi hücrelerinin saldırısı ile kalıcı olarak zedelendiğini, bu zedelenme sürecini bir kez başlayınca durdurmanın ve daha sonra da hücreleri eski hallerine döndürmenin, yani Tip 1 diyabeti şu andaki bilgilere göre iyileştirmenin mümkün olmadığını uzun süredir biliyoruz. Tip 1 diyabeti önleme çalışmalarının neredeyse tümü başarısız oldu ama yine de bu toplantıda sözü edilen ağızdan verilen insülin ve Metil Dopa gibi ilaçlarla en azından Tip 1 diyabetin ortaya çıkmasını geciktirebilir miyiz konusundaki arayışlar sürüyor. Öte yandan ise geçen aylarda sağlık haberleri arasında yer alan BCG aşısı ile aerobik glukoz yıkımını (aerobic glycolysis) indükleyerek kan şekerini düzeltme gibi heyecan uyandıran ama daha çok veriye ihtiyaç olan çalışmalar da var.

Organizmada bir biyolojik sistem devre dışı kaldığında, onu yapay olarak tasarımlamak, simüle etmek sonsuzluğa açılan bir kapıdan içeri girip, çabalamak anlamına geliyor. Kısaca özetlersek Tip 1 diyabetlilerde zedelenen Beta hücreleri, her an glukozu algılayan sensörlere sahip- Glukozu gören gözleri var diyebiliriz buna. Bu hücrelerin besinlerin özelliklerini ağzımıza girdiği andan itibaren bildiren sinyal sistemi ile iletişim halinde olduğunu ve kan şekeri yükselmesini izleyen saniyeler içinde tamamen glukoz seviyesi ile senkronize bir şekilde kana insülin verdiğini söyleyebiliriz. Açken ise karaciğerden kana geçen glukozu kontrol edecek kadar insülin salgılıyor ve kan şekeri düşerse insülin vermeyi tam olarak durduruyor. Bu sayede diyabetli olmayan kişilerin kan şekerleri açlıkta 70-100, toklukta 70-140 aralığında seyrediyor.

İşte şimdi araştırmacıların önünde birbirinden zorlu iki görev/ufuk duruyor: Ya kök hücreden yaşayabilen ve aynı özelliklere sahip beta hücresi yapacağız ya da beta hücresine en yakın özelliklere sahip elektronik beta hücresi yapacağız. Şu anda kadar kök hücreden yaşayabilen beta hücresi nakli yoluyla veya ilaçlarla Tip 1 diyabeti iyileştirmek mümkün olmadığı için ( sosyal medyada çoğu şarlatanlık düzeyinde abartılı haberlere kanmayın), bir çok araştırmacı Tip 1 diyabeti teknoloji ile “iyileştirmek” olarak tanımlayabileceğimiz, hekimlerle mühendislerin işbirliğine dayanan teknolojik araştırmalara odaklanmış durumda. Bunların içinde öne çıkanlar ise glukozu kan yerine dokular arası sıvıdan neredeyse gerçek zamanlı ölçebilen sensör sistemleri (Continuous Glucose Monitoring -CGM) ile bunlarla entegre edilen ve deri altına sürekli insülin vermeyi mümkün kılan gelişmiş insülin pompası sistemleri. İşte bu yüzden Berlin’deki toplantıda en çok kan şekerini hedef aralıkta tutmayı anlatan Tıme In Range ve Medtronik firmasının son 2 yılda kullanılmaya başlayan 670 G Hibrid Close Loop (HCL) isimli ama yapay pankreas olarak da bilinen sisteminin adını duyduk dersek abartmış olmayız.

Kan şekerini hedef aralıkta (Time In Range) tutmak ve “Yapay Pankreas”

Önceki yıllarda Tip 1 diyabet tedavisinde ağırlıklı olarak, günde 3 kez yemek öncesi hızlı ya da kısa etkili insülin, günde 1 kez de (genellikle akşamları yatmadan önce) yavaş kana karışan insülin kullanılır ve diyabet izlemi parmaktan ölçülen kan şekeri ve 3 ayda bir bakılan HbA1c ile yapılırken, günümüzde ise insülin pompası ve sensörlere dayalı tedavi yaygınlaşıyor. Özellikle sürekli glukoz izlem sistemlerinin sağladığı veriler, glukoz dalgalanma katsayısı, hedef aralıkta geçen zaman (Time In Range) gibi yeni ve daha önemli parametrelerin değer kazanmasını sağlıyor. Böylece yeni tedaviler ile diyabetli olmayan bireylerin glukoz dengesine ne kadar yaklaşabiliyoruz sorusunun da cevabı verilmeye çalışılıyor. İşte, “Yapay Pankreas” olarak da bilinen ve bazal insülin miktarını, hedef glukoz değeri ( 120 mg/dl olarak ayarlanıyor), glukoz düzeyinin değişme yönü ve hızı, aktif insülin gibi faktörlere göre otomatik olarak ayarlayan yeni sistemler hedef aralıkta geçen zaman oranını % 70’in üzerine çıkarmanın yanı sıra glukoz dalgalanmasını da belirgin şekilde azaltıyor. Böylece ağır hipoglisemi ve diyabetik ketoasidoz gibi sorunlar da görülmez hele gelebiliyor. Bu sistem önce ABD’de kullanılmaya başlandı ve elimizde araştırmacıların “ real word data” adını verdikleri yaklaşık 55.000 kullanıcıya ait veriler var.Bu veriler, hedef aralıkta geçen sürenin % 63’den % 73’e yükseldiğini, Hba1c’de %0,4 kadar, hipoglisemi sıklığında ise % 1 kadar bir azalma sağlandığını gösteriyor.

Bu rakamlar hiç kuşkusuz önemli bir ilerlemeyi gösteriyor ama hala gidilecek uzun bir yol var. Zaten Medronic firması adına yapılan açıklamalarda önümüzdeki 3-4 yılda önce kan şekeri yüksekliklerini düzeltme bolusu ile müdahale eden algoritmaları içeren gelişmiş sistemlerin, daha sonra ise otomatik yemek bolusu gönderen kişiselleştirilebilen sistemlerin devreye gireceği belirtiliyor. Böylece aslında şu andaki “ Yapay Pankreas” ismini hak etmeyen ama biraz da abartılı beklentilerin heyecanı ile bu isim verilen sistemler, yerini yakın zamanda tam otomatik sistemlere bırakacak gibi görünüyor. Dünyada bir çok grup, daha küçük, ucuz ve daha çok insan beta hücrelerine yakın fonksiyon gören teknolojiler/yazılımlar geliştirmek için yarışıyor. Piyasada Omnipod olarak bilinen ve bir set olmadan doğrudan deri altına insülin veren “ Patch-Yama Pompalar” da başka bir seçenek olarak öne çıkıyor. Bu sistemin yapay pankreas modeli için de çalışmalar tamamlanmak üzere. Öte yandan ise bir çok aile ise kendi oluşturdukları açık yazılımlar ile teknoloji firmalarını beklemeden ve daha ucuz “ev yapımı yapay pankreas” sistemleri ile çocukları için her şeyi yapmaya çalışıyor. Ülkemizde de Ankara merkezli ve diyabetli çocuk ailelerinin kurduğu “ Diyabet Teknolojileri Derneği” örnek çalışmalar sergiliyor.

Teknolojinin maliyeti ve eşit erişim hakkı

Tabi, bütün bu teknolojik gelişmelerin önemli bir maliyeti var ve bir çok ülkede sosyal güvenlik sistemleri henüz insülin pompası ve sensörlerin maliyetini tam olarak karşılamıyor. Bu da zaten düşük sosyo ekonomik düzeyin neden olduğu zincirleme olumsuzluklara bağlı kötü diyabet kontrolüne mahkum olan ailelerin ve çocukların teknoloji yoluyla bir çıkış yolu bulmalarını imkansız hale getiriyor. Toplantıda bu konuya değinen ve ilk insülin pompalarının geliştirilmesi çalışmalarından itibaren 40 yıldır diyabet teknolojileri ile uğraşan ve uzun yıllar Londra’daki King’s College’de çalışan Profesör John Pickup, teknolojilerin etkisiyle HbA1c’nin % 8,5’den % 7’e düşürmenin diyabete bağlı komplikasyonların önlenmesine büyük bir katkısının olacağını ve bunun da örneğin İngiltere’de 5 yılda kişi başına 6388 Euro ve toplamda 687 milyon Sterlin para tasarrufu sağlayacağını, İngiltere’deki diyabetlilerin güncel rehberlere göre insülin pompa tedavisi almaları halinde 5 yılda bunun maliyetinin karşılanabileceğini, sosyal güvenlik kurumlarının bu argümanları dikkate almaları gerektiğinin üzerinde durdu.

Ülkemiz sosyal güvenlik sistemi bir çok konuda cömert sayılabilecek bir tutum içindeyken, diyabet teknolojilerinin özellikle de çocuklar için taşıdığı önemi yeterince dikkate almıyor ve beklenen adımları atmıyor. Bu ise aileleri çocuklar için her şeyi yapma duygusu ile fakirleşmek pahasına bu teknolojileri aile bütçelerinden karşılamaya itiyor. Bu durum ise bir çok konuda olduğu gibi, ihtiyacı olanların değil, parası olanların diyabet teknolojilerinden yararlanmasına yol açıyor ki bunun çocuk haklarına aykırı olduğunu söylemeye bile gerek yok.

Sonuç yerine: Eğitim ve insan faktörü hala çok önemli!

Dünyadaki en iyi diyabet merkezlerinden birisi Boston’daki Joslin Diyabet Merkezi. Bu merkezin çocuk diyabet programı sorumlusu Lori Laffel (https://www.joslin.org/phs/Lori_Laffel.html), önceki yıllardaki gibi beni en çok etkileyen konuşmalardan birisini yaptı ve diyabet teknolojilerinin olumlu etkisinin farkında olduklarını ama bunun gerçekleşmesi için yapılandırılmış eğitim programlarının ve sürekli hasta destek sistemlerine ihtiyaç olduğunu vurguladı. Bir çok araştırma, teknoloji kullanımında insan faktörünün öneminin altını çiziyor ve özellikle de sağlıklı ve kararında beslenme, düzenli egzersiz, yeterli uyku gibi faktörlerin teknolojinin etkisini güçlendirdiğini gösteriyor. Yazının başına dönerek söyleyecek olursak, serbest ve düzensiz bir şekilde yaşamayı sürdürüp, ortaya çıkan sorunları teknoloji ile çözmeye çalışmak doğru bir tutum değil.

Bizim gibi ülkelerde iyi diyabet eğitimi, kapsamlı beslenme desteği ve egzersiz gibi ucuz yöntemlerle de fark yaratmak mümkün ve belki de en iyisi bunları yeni teknolojiler ile entegre ederek en azından ülkemizdeki 20.000 kadar diyabetli çocuğun sağlığını ve geleceğini korumak için stratejik adımlar atmak. Biz ise, Koç Üniversitesi Hastanesi Çocuk Diyabet ekibi olarak toplantıdan yeni bilgiler ve heyecanlar ile döndük. Bir yandan hızla yapay pankreas için hazırlık yaparken öte yandan tip 1 diyabetli çocuklara ve ailelere etkili, insancıl ve kapsamlı hizmet vermeye devam edeceğiz. 25 Mayıs 2019’da düzenleyeceğimiz eğitim programında görüşmek üzere.